入校申込

入校希望月日：

例：2009.01.01（半角で入力）

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住所：	(全角) ※必須項目です
電話番号：	(半角英数)※必須項目ですメールでのご連絡が出来ない場合や、緊急のご連絡用としてご記入頂いておりますので、携帯など、連絡のつく番号でお願い致します。
E-mailアドレス：	※必須項目です
生年月日：

ご希望の免許：
ご希望の指導員：
お支払い方法：	現金（銀行振り込み）　ローン（事前審査必要）※必須項目です
部屋プラン：	レギュラー　　シングル　　ツイン※必須項目です
希望交通手段：	（わかる範囲で）

■知人と同時入校を希望の方のみ 3人目以降は備考欄をご利用ください

お名前：	(全角)
連絡先(電話番号)：	(半角英数)
ご住所：	(全角)
生年月日：	例：2009.01.01（半角で入力）

備考欄（質問等）：

(全角)

　　