校長のひとり言ブログ|都城自動車学校

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再発防止策

 先日、北海道の新千歳空港で発生したトラブルは、日本航空の飛行機が関連していただけに、「またも日本航空か」と一瞬感じた人も多かったことと思います。そのトラブルとはテレビや新聞等の報道によりますと、2月16日の午前10時半頃発生したもので、当日、新千歳空港付近は、降雪の影響で離着陸が遅れ、管制も目視ではなく、全てレーダーで行われていたということです。管制からは、定刻より約50分遅れて滑走路に進入していた日本航空の502便に対し、英語で「間もなく離陸できる見込み。前方に着陸機あり。」という指示がなされたのですが、これに対し機長は、その指示が「直ぐに離陸せよ。」という指示だと勘違いして「了解」と答え、直ちに離陸滑走を始めたのです。その滑走路にはまだ着陸したばかりの同じ日本航空の2503便がおり、レーダーを見ていた管制官が素早く502便に対し、離陸中止を指示したため、危うく衝突を免れたそうですが、もし、そのまま滑走を続けていれば、間違いなく大惨事になるところだったということです。
 今回の管制の許可がないのに離陸を開始したトラブルについては、国土交通省事故調査官の調べによると、どうやら502便の機長が、トラブル防止策として求められていた管制からの指示内容を復唱していなかった可能性が高くなったということです。実は日本航空では平成5年1月に、今回と全く同じく管制の許可なく離陸を開始したトラブルが発生したため、日本航空では、その再発防止策として「管制からの指示内容は復唱する」と定められていたということです。
 それでは、何故、今回管制の指示を復唱しなかったかということですが、その後の調査によると、当時機長は操縦桿を握っており、管制との交信を担当していたのは研修中の副操縦士候補生ですが、その研修生が管制からの指示を聞き違えたからです。日本航空の内部規程では、管制指示に対しては、聞き間違い防止のため、必ず復唱することになっていますので、今回も管制からの指示を確実に復唱していれば、管制官も日本航空機便の聞き間違いに直ぐ気づき、今回のようなトラブルには至らなかったものと思われます。
 さて、「再発防止策」といえば、当校においても事務処理や教習関係でミスを起こし、その度に「再発防止対策」を講じてきましたが、その一つの例として、数年前に「3連続教習」という失敗がありました。普通車教習の第2段階では、道路交通法施行規則第33条の規定により「3連続教習」が禁じられていますが、当校でのミスは、指導員があらかじめ決められていた配車を無断で変更したために生じたもので、幸い、卒業証明書発行前の再点検でミスがわかり、大きな失敗とはならなかったのです。この失敗を教訓にし、当校では「再発防止策」として、コンピュータ配車システムの「携たっち」を購入したほか、教習原簿の点検等様々の対策を講じましたので、その再び同じミスは発生しておりません。
 しかしながら、今回の日本航空のトラブルのように、いくら立派な「再発防止策」を講じていても、一人一人の職員が予め定められた規程通りのことをキチンとやっていないと、再び同じようなミスが発生するわけです。仕事に慣れが生じてくると、いつの間にか仕事の内容が省略され、それが再発につながるようですから、当校においても、全職員が常に緊張感を持ち、ミスのない仕事を推進していきましょう。

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2008年02月25日 10:26に投稿されたエントリーのページです。

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